دکتر دانا

فلسفه ایمپلنت های دندانی :

هدف دندانپزشکی نوین بازسازی کانتور ، عملکرد ، راحتی ، زیبایی ، تکلم و سلامت بافت های تخریب شده بر اثر افزایش سن ، بیماری یا صدمات وارده بر سیستم دهان و دندان است . هر چه تعداد دندان های از دست رفته بیمار بیشتر شود رسیدن به هدف های فوق با درمان های سنتی مشکل تر     می گردد . متعاقب تحقیقات مداوم در مورد طرح درمان ، طراحی ، مواد  و روش های کاربرد  ایمپلنت ، امروزه در قریب به اتفاق موارد موفقیت این گونه درمان را شاهد هستیم نیاز و کاربرد و درمان های ایمپلنت با افزایش سن جامعه ، تعداد دندان های از دست رفته ، ناتوانی طرح های پروتز پارسیل در حل مشکل بی دندانی بیمار ، تأمین نیازهای روحی – روانی متعاقب از دست دادن دندان ها، نتایج درازمدت موفقیت آمیز پروتزهای ساخته شده روی ایمپلنت و مزایای این گونه ترمیم ها به سرعت در حال افزایش است .

افزایش نیاز و کاربرد درمان های ایمپلنت با توجه به عوامل زیر قابل پیش بینی است :

1 - افزایش سن جمعیت

سن ارتباط مستقیم با از دست رفتن دندان ها دارد . علاوه بر آن افزایش امید به زندگی در افراد سن بالا باعث شده است که امروزه درمان های اختصاصی برای این افراد از نیازهای دندانپزشکی جامعه نگر شود .

 2- از دست دادن دندان ها متعاقب افزایش سن

بیش تر جمعیت یک کشور درگیر بی دندانی در یک یا هر دو فک هستند ، ایمپلنت می تواند مشکلات و عوارض کاربرد ایمپلنت برای جایگزینی تک دندان از دست رفته نیز رو به افزایش است این مطلب در دندان های خلفی شایع تر می باشد به جای تراش دندان سالم مجاور و زیر روکش بردن دو یا چند دندان ، افزایش خطر پوسیدگی ، درمان های اندونتیک و اتصال چند دندان به هم با ایجاد مشکل در زمینه بهداشت و افزایش گیر پلاک می توان تک دندان از دست داده را با ایمپلنت جایگزین نمود .

 تغییرات آناتومیکی پس از وقوع بی دندانی :

 1- تغییرات استخوانی

برای حفظ شکل و تراکم ، استخوان نیاز به تحریک دارد تغییر شکل در برابر نیرو ( Strain ) در حد 4% برای حفظ استخوان و برقراری تعادل بین تحلیل و تشکیل آن لازم است ، با از دست رفتن دندان و حذف تحریک روی استخوان ، ضخامت و سپس ارتفاع و حجم آن کاهش می یابد . در طول سال اول پس از خارج شدن دندان ، ضخامت استخوان 25% و ارتفاع آن mm4 کم می شود . خصوصاً در فک پائین که سرعت تحلیل 4 برابر فک بالا گزارش شده است .

وجود دندان برای تکامل استخوان و ایجاد تحریک لازم جهت حفظ تراکم و حجم آن ضروری است با قرار دادن پروتز نادرست روی بافت شدت این روند افزایش می یابد بیمار اغلب از این مشکل پیش رونده غافل است و زمانی به فکر درمان می افتد که دیگر پروتزهای عادی جوابگو نمی باشند ، استفاده روز و شب از پروتز باعث ایجاد فشار زیادتر روی بافت های نرم و سخت می گردد .

 سرعت و میزان تحلیل استخوان به عوامل متعددی بستگی دارد :

1- جنس

2- هورمون ها

3- متابولیسم

4- حرکات پارافنکشن

5- پروتزهای نامناسب

 مشکلات و عوارض حاصل از بی دندانی :

1- کاهش ضخامت استخوان

2- کاهش ارتفاع استخوان

3- کاهش مداوم مخاط

4- بلند شدن پروتز بر اثر انقباض عضلات

5- جا به جائی پروتز

6- نازک شدن مخاط به همراه حساسیت به سایش

7- پارستزی بر اثر آزردگی کانال عصبی فک پائین

8- افزایش اندازه زبان

9- فعالیت بیش تر زبان در زمان جویدن

10- کاهش زیبائی 3/1 تحتانی صورت بر اثر تحلیل استخوان

 2- تغییرات بافت نرم

با از دست رفتن ضخامت و سپس ارتفاع و تداوم آن لثه چسبنده نیز به مرور کاهش می یابد چنین کاهش و گاهی فقدان بافت نرم وچسبنده مستعد به سایش در زیر پروتز است .

 ضخامت مخاط روی ریج بر اثر بیماری هایی مانند افزایش فشار خون ، دیابت ، آنمی و ناهنجاری های تغذیه ای که در عروق خون و کیفیت بافت نرم زیر پروتز اثر می گذارند ، زبان بیمار دارای ریج       بی دندانی برای پر کردن فضای دندان های از دست رفته حجیم می گردد ، علاوه بر آن کاربرد زبان کنترل حرکات پروتزهای متحرک باعث فعال تر شدن آن در این افراد خواهد شد که در کل ثبات پروتز را به خاطر کاهش توانایی های حرکتی در افراد با سن بالا به سختی فراهم می گردد .

 1- جلوزدگی آرواره ها

2- کاهش زاویه افقی لب

3- نازک شدن لب ها خصوصاً در فک بالا

4- افزایش عمق خطوط عمودی صورت

5- تغییرات زیبائی

6- افتادگی عضلات

7- کاهش ارتفاع صورت

8- افزایش طول لب فک بالا

9- لبخند پیر ( Aged Smile )

* تعداد کم دندان های در معرض دید و پائین افتادگی خط لب را گویند .

 کاهش تدریجی رضایت از پروتز در بیمارانی که از پروتز پارسیل  استفاده می نمایند شامل لقی دندان های پایه بیش تر ، گیر پلاک زیادتر ، خونریزی پس از پروپ کردن(عمق پاکت لثه را اندازه گیری کردن) و بروز پوسیدگی و تحلیل استخوان در نواحی بی دندانی افزایش می یابد . درمان های جایگزین برای بهبود وضعیت دهان و حفظ استخوان در این افراد لازم است .

 مزایای کاربرد پروتز های ایمپلنت :

1- حفظ استخوان

2- حفظ ارتفاع عمودی

3- موقعیت دندانی زیبا

4- الکوژن مناسب تر

5- بهبود حالت روانی بیمار

6- افزایش ثبات

7- افزایش گیر

8- بهبود تکلم

9- کاهش حجم پروتز

10-بهبود درصد موفقیت پروتز

11- حفظ عضلات جونده و حرکت دهنده صورت

 مهم ترین مزیت ایمپلنت حفظ استخوان است ، ایمپلنتی که جهت حمایت از پروتز داخل استخوان کاشته می شود با توزیع استرس بر استخوان اطراف خود مانع کاهش استخوان می گردد ، با فانکشن ایمپلنت حتی تعداد و تراکم ترابکول افزایش هم خواهد یافت .

 آیا ایمپلنت هم  تحلیل استخوان به همراه  دارد ؟

بله ، امکان تحلیل استخوان در اطراف ایمپلنت مانند دندان طبیعی وجود دارد اما این کاهش استخوان کم تر از 20/1 (بیست برابر کمتراز حالت معمولی )آن حدی است که در زمان کاربرد پروتز متحرک رخ می دهد .

  ( خلاصه مطالب بالا )

هدف دندانپزشکی نوین بازگردان سلامت دهان به بیمار با روش های مطمئن است ، بیماران درمان شده با پروتز های پارسیل و کامل معمولی ممکن است از نظر فانکش ، زیبائی ، راحتی یا تکلم دچار مشکل باشند ، فانکشن(کارایی) این بیمار تا 60% نسبت به وضعیت دندان های طبیعی کاهش می یابد در حالی که با ایمپلنت می توان این وضعیت را بر طرف  ساخت تحلیل مداوم استخوان پس از خارج شدن دندان ها و تحریک استخوان می توان ابعاد آن را تا حد آن چه در مجاور دندان های طبیعی وجود دارد حفظ نمود از آن جا که پروتزهای ایمپلنتی بر بافت نرم تکیه ندارند ، مشکلات بافت نرم زیر پروتز در این دندان ها رخ نمی دهد . پروتزهای ایمپلنتی بر خلاف انواع عادی نیاز به کمک گرفتن از زبان و عضلات اطراف دهان ندارد و گیر و ثبات بهتری را ایجاد می نماید .

 درمانهای ایمپانت را میتوان به چهار مرحله تقسیم کرد

 1.برنامه ریزی درمان

2. جایگزاری ایمپلنت

3.جایگزاری روکش

4.نگهداری و مراقبتهای بهداشتی

 ایمپلنت چیست ؟

ایمپلنت داخل استخوان ( Endosteal implant ) یک ماده آلوپلاست است .ایمپلنت از الیاژفلزی می باشد که تیتانیوم(مزیت این فلز ان است که وزنش بسیار سبک و پس از جاگزاری در استخوان به خوبی با ان پیوند بر قرار می کندو به اصطلاح بدن ان را پس نمی زند) حدودا 90%ان را تشکیل داده است ایمپلنت  در حقیقت پایه قسمت تاج دندان می باشد که در استخوان کار گداشته میشود

 اجزای ایمپلنت چیست ؟

دو قسمت مجزا دارد :

1- بدنه ایمپلنت : قسمتی است که در استخوان کاشته می شود .

2- پایه پروتز : قسمتی است که از لثه بیرون می باشد و پروتز روی آن قرار می گیرد .

 ملاک موفقیت در ایمپلنت چیست ؟

اکثر مقالات موفقیت را در باقی ماندن ایمپلنت در دهان و شکست را در لزوم خارج کردن آن         می دانند و البته لفظ موفقیت را باید با کیفیت جایگزین نمائیم .

ملاک موفقیت در ایمپلنت را می توان در فقدان لقی کلینیکی در هر ایمپلنت ، عدم رادیولوسنسی در اطراف ایمپلنت ، تحلیل استخوان سالانه در حد mm2/0 پس از سال اول ، عدم درد و عفونت ، نروپاتی ، پارستزی یا دست اندازی کانال عصبی فک پائین دانست .

هم چنین ایمپلنت باید موفقیتی در حد 85% پس از5 سال و 80% پس از ده سال را نشان دهد ، البته با پیشرفت علم این درصد حتی بیش تر هم شده است . ارزیابی موفقیت در ایمپلنت مانند درمان آن مشکل بوده و از حالت سلامت تا بیماری متغیر است . عمده ترین ملاک موفقیت ، ارزیابی درد و لقی ایمپلنت است که وجود هر یک احتمال شکست و لزوم خارج کردن ایمپلنت را مطرح می سازد .

 آیا در افراد مبتلا به بیماری های سیستمیک درمان های ایمپلنت صورت می گیرد ؟

بیماری های سیستمیک اثرات وسیعی در درمان های دندانپزشکی بر جای می گذارند و به سه گروه عمده تقسیم می شوند : خفیف ، متوسط و شدید . 

در بیماران با بیماری خفیف هر نوع درمان ایمپلنتی  به خوبی تحمل می شود  ، برای درمان های پیچیده در این افراد کاهش استرس حین کار پیشنهاد می شود . بیماران با شدت بیماری متوسط اغلب نیازمند حمایت های خاص و حتی بستری شدن در بیمارستان برای درمان های پیچیده تر هستند ، عموماً   درمان های ایمپلنت را در افراد با بیماری سیستمیک شدید تجویز نمی نمایند

. به طور مثال در بیماران قلبی بعد از جراحی By Pass عرق کرونر از گروه خفیف بوده و هیچ مشکل برای کاشت دندان ندارند .

 سیگار :

سال هاست که سیگار را عامل تحلیل استخوان می دانند ، سیگار باعث کاهش مقاومت در برابر التهاب و عفونت ، کاهش توانایی ترمیم ، کاهش جذب کلسیم و کاهش مواد معدنی استخوان در افراد مسن می شود . گزارشاتی از موفقیت پائین تر ایمپلنت در افراد سیگاری ، خصوصاً در فک بالا وجود دارد لذا بهتر است که قبل از آغاز درمان ، بیمار شروع به کاهش مصرف سیگار نماید .

 پروتز ایمپلنت های دندانی :

هدف ایده آل درمان های ایمپلنت ، راحتی و حل مشکل بیمار است . تمام بیماران را نمی توان با یک نوع ترمیم درمان نمود . در ایمپلنت به دلیل توانایی قرار دادن پایه های متفاوت انتخاب های زیادی وجود دارد . در سال های اولیه ظهور ایمپلنت ، مکان و تعداد ایمپلنت ها را با توجه به وضعیت استخوان تعیین می کردند و سپس به فکر طرح درمان پروتز می افتادند ، اما امروزه جهت رفع نیازهای بیمار بایست در ابتدا طرح درمان پروتز تعیین گردد و پس از آن تعداد و مکان پایه ها جهت گیر پروتز مشخص شود و حال آن که در این مورد بیماران با یکدیگر تفاوت زیادی دارند .

در بیماران کاملاً بدون دندان طرح پروتز متحرک روی ایمپلنت مزایایی نسبت به طرح پروتز ثابت دارد که شامل موارد زیر است :

1- ایمپلنت کمتری مورد نیاز است .

2- وقت درمان ، هزینه و اجرای پروتز و در کل هزینه درمان کاهش می یابد .

3- نگهداری یا درمان مشکلات بعدی راحت تر انجام می گیرد .

4- تمیز کردن آن راحت تر است .

5- شکل پروتز را با کمک بالچه های لبیالی می توان طوری فرم داد که در ظاهر صورت تأثیر مثبت بگذارد و هم عرض و هم ارتفاع استخوان از دست رفته را که باعث نا زیبایی در بافت نرم شده است برطرف نمود .

6- برای کنترل و کاستن از حرکات پارافانکشنال می توان پروتز را در هنگام شب از دهان خارج کرد .

 نکته :

بیمارانی را که با پروتز متحرک قابل درمان هستند نباید مجبور به پذیرش پروتز ثابت نمود ، هر چند برای بعضی از بیماران به دلیل ساختار بافتی ، ساخت پروتز ثابت ارجع است ، مثلاً کم بودن فاصله بین دو فک که امکان قرار دادن پروتز متحرک را منتفی می سازد . در مورد بیمارانی که تعدادی از    دندان های خود را از دست داده اند طرح درمان شایع ، پروتز ثابت است  . هر چه تعداد دندان های از دست رفته کم تر باشد تجویز پروتز ثابت با موفقیت بیش تری همراه است .

 هر چه تعداد ایمپلنت بیش تر باشد مزایای متعدد نیز خواهد داشت ، از جمله باعث کاهش تعداد پونتیک ( دندانی مصنوعی که فضای خالی بین دو پایه را پر می کند ) ، گیر بیش تر و کاهش فشار وارد بر واحد سطح استخوان می شود ، در نتیجه مشکلات کاهش یافته و طول عمر پروتز افزایش  می یاب.

موفقیت دراز مدت ایمپلنت به چه عواملی بستگی دارد ؟

به عوامل متعددی بستگی دارد ، ولی مهارت و تجربه درمان گر ، میزان و تراکم استخوان موجود از مهم ترین عوامل هستند .

 نیروهای پارافانکشنال چیست ؟

این نیروها به صورت مداوم یا متناوب اثرات مخربی بر سیستم دندانی بر جا می گذارند و دلیل اصلی تحلیل اولیه استخوان در طی سال اول فانکشن ایمپلنت هستند که به دلیل تراکم استخوان و شدت   بیش تر نیرو در فک بالا شایع تر است .

 براکسیزم ( Bruxism ) چیست ؟

فشردن دندان ها در جهت عمودی و افقی را گویند ، که نیروی بسیار فراتر از حد فیزیولوژیک جویدن ایجاد می نماید که شایع ترین عادت دهانی است که در شب یا روز ممکن است وجود داشته باشد .

براکسیزم به شدت طرح درمان را تحت تأثیر خود قرار می دهد .

 نشانه های کلینیکی براکسیزم چیست ؟

1- افزایش اندازه عضله دهان

2- حساسیت به لمس عضلات فوق

3- انحراف فک در هنگام باز شدن

4- محدودیت در باز کردن

5- افزایش لقی دندان ها

6- سایش طوق دندان ها

7- شکستگی دندان ها یا سیمان پروتز

اما شاید ساده ترین راه تشخیص ، سایش دندان ها باشد .

 کلینچینگ ( Clenching ) چیست ؟

Clenching نیروی وارده از سطح اکلوزال یک دندان به دندان دیگر ، بدون آن که حرکتی وجود داشته باشد .

این نیرو حداقل در نواحی خلفی تقریباً به شکل عمود بر سطح اکلوزال است و به دلیل آن که سایش دندان بر اثر این حرکت مشهود نیست تشخیص آن مشکل تر از براکسیزم خواهد بود .

 نشانه های کلینیکی کلینچینگ چیست ؟

لقی دندان و یا حساسیت به گرما

حساس شدن عضلات

  انحراف در زمان باز کردن فک

 شکستگی پر کردگی ها

محدودیت در باز کردن فک

خطوط فشار ( Stress Line ) روی مینا یا پر کردگی ها ( Line Of Luder )

سایش سرویکالی ( کنگره ای شدن کناره زبان بر اثر فشرده شدن به سطح دندان ها در هنگام حرکات پارافانکشن است ) .

 حد طبیعی باز شدن دهان چند میلی متر است ؟

با توجه به میزان هم پوشانی دندان های قدامی باید در حدود mm40 از لب اینسایزال دندان های بالا و پائین باشد .

 تأثیر میزان فشار در طرح درمان :

 شایع ترین مشکلات پس از قرار دادن پروتز روی ایمپلنت موارد زیر می باشد :

تحلیل استخوان ، شکستگی مواد به کار رفته در سطح اکلوزال یا اجزای ایمپلنت و لق شدن ترمیم  .

این مشکلات اکثر به خاطر افزایش فشار روی ایمپلنت رخ می دهد . باید طرح درمان را به گونه ای انتخاب نمائیم که از اثرات تخریبی فشار روی ایمپلنت استخوان و ترمیم نهایی کاسته شود . یک راه افزایش سطح ایمپلنت ، افزایش تعداد است که با زیاد نمودن طول یا قطر تک تک آن ها صورت     می گیرد ، تعداد بیشتر ایمپلنت باعث کم شدن تعداد پونتیک و کاهش فشار خصوصاً بر استخوان کریستال می شود .

وجود براکسیزم و کلینچینگ را با ساخت نایت گارد و جدا کردن دندان های خلفی در هنگام حرکات غیر مرکزی به خوبی می توان کنترل کرد .

 جراحی :

ابتدا بیمار با دهان شویه کلرهگزین دهانش را شستشو داده و بعد از تزریق منطقه مربوطه ، اقدام به برش روی استخوان می کنیم و سپس لثه را کنار زده و با دریل های مخصوص کاشت دندان محیط استخوان را آماده قرار دادن ایمپلنت می نمائیم . و ایمپلنت را در حفره می گذاریم و لثه را به جای اولیه  باز گردانده و بخیه می زنیم ، بخیه بعد از یک هفته کشیده می شود و به مریض دستورات لازم کمپرس سرما و گرما دقیقاً همان طور که در جراحی پریودنتال گفته شد می دهیم . به مدت 4 ماه برای فک پائین و 6 ماه برای فک بالا صبر می کنیم تا ایمپلنت ها به استخوان متصل شود سپس روی لثه را برش کوچک داده gingival Former را روی ایمپلنت متصل می کنیم . در نتیجه بعد از دو هفته لثه در اطراف ایمپلنت کنار می رود و محیط برای اتصال آباتمنت یا قسمت بیرونی ایمپلنت مهیا می گردد و سپس آباتمنت را در جای خود قرار می دهیم و از آن قالب گیری می کنیم و سپس روکش روی آن را می سازیم .

 نکته :

البته در تکنیک های جدید حتی می توان در نواحی که فشار اکلوزالی کمتری داریم ( دندان های قدامی ) کاشت دندان و گذاشتن روکش هم زمان انجام گیرد ، البته نباید برخوردی با دندان مقابل داشته باشد . به هر حال اگر بیمار مشکلی از نظر زیبایی نداشته باشد بهتر است همان طور که ذکر شد برای اتصال بهتر به ایمپلنت تا مدت زمان قید شده صبر کنیم .

 وظایف بیمار در نگه داری ایمپلنت :

1- کنترل پلاک حداقل تا 85% میزان ایده آل .

2- کاربرد مسواک بین دندانی ، دستی و موتوری .

3- خیساندن مسواک در محلول های 12/0 % کلرهگزیدین .

4- کاربرد نخ دندان و الیاف آغشته به کلرهگزیدین قبل از خواب .

5- استفاده از سر پنبه آغشته به کلرهگزیدین در مواردی که ترمیم هم رنگ دندان وجود دارد .

بیمار درمان شده با ایمپلنت مانند بیمار پریودنتال است ، شباهت های پریودنتیت و پری ایمپلنت از نظر علت و روند بیماری آن قدر زیاد است که هر دو گروه را باید با پیگیری های 4- 3 ماهه زیر نظر داشت و در صورت بروز هر مشکلی سریعاً نسبت به حل آن اقدام نمود .

 آیا نوع فلز به کار رفته در روکش ایمپلنت متفاوت است ؟

بله . دو نوع می باشد : قیمتی (طلا ) ، ارزان و معمولی (نوع ساده ) .

البته کاربرد آن ها متفاوت است . نوع طلا در روکش های 2 الی 4 واحدی یا به طور خلاصه تعداد زیاد نباشد مورد استفاده قرار می گیرد. مزیت طلا در این است که بهتر با آباتمنت هماهنگ ( Fit ) می شود و به مرور زمان خوردگی ایجاد نمی گردد و تغییر رنگ هم نمی دهد . اما به دلیل وزن بالای آن به غیر از این که هزینه بالایی دارد برای دست دندان های کامل و پارسیل بسیار سنگین می شود وبیمار با ان راحت نمی باشد